锦华医院付锦华主任：子宫肌瘤会影响妊娠吗？

一般认为，子宫肌瘤离宫腔和子宫内膜越近，可能对生育力产生的不利影响就越大，从而降低成功着床和妊娠的几率。

研究表明，子宫肌瘤患者在妊娠早期和中期的流产率较高，发现有肌瘤的女性流产率增加了近2倍，而且患有多个肌瘤的对比只有单个肌瘤的女性的流产率明显增高。

关于子宫肌瘤降低生育力的潜在机制，国外学者提出7种假说。如下：

肌瘤可引起盆腔疼痛和痛经而导致性交困难，子宫肌瘤可引起月经量多和出血时间延长，这与性交困难相结合会干扰性唤起，从而对性交频率产生负面影响，导致怀孕概率降低。

临床发现子宫肌瘤切除术，可以缓解性交时盆腔疼痛，从而改善这些女性的性功能。不孕夫妇的性功能障碍是一个复杂的问题，除了可能的肌瘤治疗外，可能还需要解决其他的医学或社会心理问题。

肌瘤会阻碍精子细胞到达卵母细胞，阻碍胚胎到达宫腔，阻碍着床。巨大的浆膜下和壁内肌瘤的外源性压迫会导致输卵管间质部分的大体解剖扭曲，导致输卵管因素性不孕。

肌瘤扭曲子宫腔对生育能力的负面影响已被广泛记载，因为肌瘤导致子宫腔扭曲的女性有明显较低的着床率、临床妊娠率和活产率，以及明显较高的流产率。

临床实验发现切除黏膜下肌瘤可以恢复生殖潜能，关于肌壁内和浆膜下肌瘤的肌瘤切除术是否可以改善生殖结局仍有争议。

肌瘤可扰乱子宫肌层连接带的蠕动，对卵母细胞和精子的运输及着床产生不利影响。子宫肌瘤可能会干扰结合带蠕动的频率、方向、幅度和协调性，从而导致卵母细胞和精子运输不足。在非妊娠子宫中，子宫内膜下层和内肌层的收缩力根据月经周期的阶段以特定的模式和方向运动，也被称为交界区蠕动。

通过结合带的蠕动，精子在卵泡后期至排卵期，通过子宫通往输卵管，排卵期后，接合区蠕动急剧减少以支持着床。接合区蠕动的改变被认为是导致IVF失败的原因，因为改变收缩的方向和频率可能导致胚胎从子宫腔中排出。

肌瘤会对连接区蠕动的频率、方向和协调性产生负面影响，肌瘤可以干扰连接区蠕动，可能会阻碍精子和卵母细胞通过生殖道而导致着床失败。子宫肌瘤切除术可能恢复连接区蠕动。

子宫肌瘤可能会诱发炎症和局部营养物质的变化，以及月经大量和长时间出血，所有这些都会影响阴道-子宫微生物组。微生物组不仅存在于阴道和宫颈管中，也存在于子宫腔和输卵管中，甚至在卵泡内环境中也可以有自己活跃的微生物组。

在子宫内膜液中存在非乳酸杆菌主导菌群的女性中，与存在乳酸杆菌为主菌群的女性相比，着床率、妊娠率、和活产率显著降低。妇科疾病，如子宫内膜异位症、卵巢癌或子宫内膜癌和多囊卵巢综合征，被证明会影响女性生殖道内的微生物群。

在子宫肌瘤患者的阴道和子宫内膜样本中发现了不同的细菌分布，子宫内膜样本不是以乳杆菌为主，而是以不动杆菌、假单胞菌、共胞菌科为主。

肌瘤可能干扰炎症和自噬水平，从而导致不利于植入的环境。自噬包括一系列促进细胞循环和消化有害或多余内容物的过程 ，基础自噬对于维持子宫内膜稳态、调节月经周期和着床至关重要，自噬水平紊乱可导致子宫内膜病变，如肌瘤其中ATG4 D表达降低可促进肌瘤生长。

此外，雌激素可刺激子宫成纤维细胞增殖，可诱导成纤维细胞活化蛋白FAP和细胞外基质成分(纤连蛋白、层粘连蛋白、I 型胶原)的表达，以及生长因子(TGF-b和IGF-1)的分泌。子宫免疫系统非常独特，免疫细胞在月经周期的各个阶段为了适应激素的刺激，以及着床和妊娠期间对半异体胎儿的耐受性，表现出独特的变化模式。

临床实验发现，肌瘤的肌层部位存在大量CD68+巨噬细胞，这些巨噬细胞产生各种生长因子，包括转化生长因子b(TGF-b)，吸引更多的巨噬细胞，可以诱导促炎细胞因子，有报道支持局部炎症在肌瘤发病机制中的作用。这些机制参与子宫肌瘤发育和生长的改变,是否同时参与了子宫内膜中受损的自噬导致着床失败，还有待阐明。

在患有粘膜下肌瘤的女性中，子宫内膜的转录因子HOXA10和 HOXA11在子宫内膜中显著降低，尤其是在粘膜下肌瘤覆盖的子宫内膜中。同时发现，在伴有子宫肌瘤的不孕女性中，HOXA10和HOXA11的表达降低，在子宫肌瘤切除术后显著升高。

研究发现，肌瘤产生大量的TGF-b3，其下调bmp-受体，导致去体细胞化和着床受损。在子宫肌瘤患者的子宫冲洗和血清中发现IL-10水平降低和肿瘤坏死因子(TNF)- a 水平升高，它们参与胚胎着床前发育、免疫性妊娠丢失和滋养细胞侵袭调节，其表达变化可导致着床失败和不孕的发生。

此外，IL-11参与滋养细胞侵袭的调节，在肌瘤存在时，IL-11水平降低。这些发现提示，肌瘤诱导了参与植入的分子通路的多种变化。

子宫肌瘤引起的异常子宫内膜血管生成和血管成熟障碍可能会导致异常子宫出血和不孕。如上所述，BMP通路的改变会对子宫内膜蜕膜分化产生负面影响，并可能导致着床失败。BMP激活下游SMAD蛋白并调节TGF-b超家族，TGF-b 超家族参与多种血管生成活动，如内皮细胞分化和血管成熟。

两项研究发现肌瘤女性子宫内膜中BMP及其受体表达降低。另一项研究表明，在月经大量出血的患者中，BMP7增加，由于BMP7是BMP家族的一员，并在子宫内膜分化中发挥作用，这可能对胚胎着床以及接受窗口期组织完整性维持产生影响。子宫内膜一氧化氮合酶(eNOS)是一氧化氮在人子宫内膜中的主要亚型，也是一种重要的血管生成因子，参与血管扩张和内皮细胞的通透性，它由血管内皮生长因子(VEGF)诱导，而 VEGF是血管生成的主要启动因子。在患子宫肌瘤的不孕妇女中更高。

与正常对照相比，发现虽然eNOS 在怀孕期间会刺激子宫内膜静止，但过度表达会诱导细胞凋亡和损害子宫内膜和子宫内膜功能，尤其是靠近宫腔的子宫肌瘤，会限制子宫内膜血流。多项研究表明，在辅助生殖治疗期间，胚胎移植当天良好的子宫内膜血流与高妊娠率相关，这支持了子宫内膜血流改变可影响囊胚着床的观点。

一项研究发现，患有子宫肌瘤的女性，即使子宫动脉搏动指数和阻力指数较低，受孕率显著较低，这表明子宫肌瘤导致的子宫内膜血供不足会损害着床。这些发现表明，子宫肌瘤确实改变了子宫内膜中的血管生成因子和血流。

如上所述，子宫肌瘤患者的不孕可能有多种原因，以上7种假说证明子宫肌瘤导致不孕的机制。

第一种假说指出，子宫肌瘤可引起盆腔疼痛、性交痛和月经延长和大量出血，这些会干扰性唤起和性交频率，导致受孕概率降低。

第二种第三种假说认为，子宫肌瘤通过干扰子宫结合带的肌层蠕动，和通过对输卵管间质部分的机械压迫或宫腔变形，对卵母细胞和精子的运输产生负面影响。

最后四种假说认为子宫肌瘤可能通过干扰交界区子宫肌层的蠕动、通过改变阴道-子宫微生物组、影响炎症和自噬水平、刺激子宫内膜的分子变化，以及干扰血管生成和子宫内膜的血液供应，影响了生育力的致病机制。

有助于开展关于子宫肌瘤对生育力和生殖结局影响的研究，对潜在机制的深入了解，为开发靶向治疗和提高子宫肌瘤外科手术治疗提供了选择，对妊娠合并子宫肌瘤患者的保胎治疗提供了新思路。